I.
DATOS GENERALES:
- Nombre:
_______________________________________________________
- Lugar y Fecha de Nacimiento:
__________________________________
- Edad en años y meses: _______________________
sexo: ___________
- Dirección y teléfono:
___________________________________________
- Grado escolar: ____________
Escuela: ___________________________
- Estado actual (motivo de
consulta): _____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
II.
HISTORIA FAMILIAR:
- Padre:
________________________________________ Edad: ___________
Ocupación:
_____________________________________________________
Adicciones:
_____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable,
inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
- Madre:
________________________________________ Edad: __________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones:
_____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable,
inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
- Relaciones
de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de
un miembro.
Especificar razones:
____________________________________________
________________________________________________________________
- Hermanos:
sexo y edad: ________________________________________
________________________________________________________________
Relaciones con el niño (cada hermano)
estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
- Antecedentes
familiares:
Médicos:
_______________________________________________________
Psiquiátricos: ___________________________________________________
Tóxicos:
________________________________________________________
- Reacción
de los padres ante el problema del niño:
________________________________________________________________________________________________________________________________
III.
HISTORIA PERSONAL.
- Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo
deseado: _____________________
Dificultades prenatales (médicas,
intentos aborto, psicológicas):
________________________________________________________________________________________________________________________________
Período perinatal: Parto:
_______________________________________
(normal), (anoxia), (cordón umbilical),
(placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla
al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los
_____________ meses, con biberón hasta ____________ meses.
Tipos de semisólidos introducidos:
______________________________
Tipos de sólidos introducidos: __________________________________
Problemas de alimentación al nacer y
hasta el primer año:
________________________________________________________________
Dificultades para dormir:
_______________________________________
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de
ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio
del lenguaje: _____________
Enfermedades médicas:
________________________________________
Hospitalizaciones y cirugías:
____________________________________
Problemas visoperceptivomotores:
_______________________________
________________________________________________________________
- Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________
Índice académico: ___________
Escuela: _______________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la
escuela?:
________________________________________________________________
Problemas escolares (académicos),
(conductuales): _____________
________________________________________________________________
¿Qué le gusta mas de la escuela?:
______________________________
________________________________________________________________
¿Qué no le gusta de la escuela?:
________________________________
________________________________________________________________
¿Cómo es con las tareas?:
______________________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares?:
____________________________
¿Qué problemas posee a nivel de
lectura, escritura, cálculo?:
________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con la maestra?:
____________________________
________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los compañeros?:
_______________________
________________________________________________________________
- Aspectos de Socialización y
afectivos:
¿Hace amigos con facilidad?
(comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento,
pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
________________________________________________________________________________________________________________________________
¿De que edad son los niños con los que
se relaciona?
________________________________________________________________
¿Qué tipo de juegos realiza?
____________________________________
¿Qué hace con otros niños de su mismo
sexo?: __________________
________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los niños de
otro sexo?: _________________
________________________________________________________________
¿Por
qué cosas se pelea con otros niños?: _______________________
________________________________________________________________
¿Qué
lo hace feliz?: ____________________________________________
¿Qué
lo entristece?: ___________________________________________
¿Qué
lo enoja?: ________________________________________________
¿Sobre
que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Qué tan bien se baña, se viste, come,
duerme, en la actualidad?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
- Intereses y pasatiempos:
¿Qué le gusta hacer en su tiempo
libre?:
___________________________________________________________________
¿Qué hace cuando está solo?
___________________________________________________________________
¿Qué no le gusta hacer?
___________________________________________________________________
¿Qué tipo de deportes le gustan?
___________________________________________________________________
¿Cuáles son sus juegos favoritos?,
¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá?
___________________________________________________________________
¿Qué programas de televisión mira?
___________________________________________________________________
- Desarrollo Psicosexual:
Destete: _____________ ¿Qué tipo de
alimentos prefiere?:
__________________________________________________________________
¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?:
____________________________
Control anal: _________ vesical diurno:
_____________Vesical nocturno: _____________ técnica:
__________________________
__________________________________________________________________
¿Qué reacciones posee ante la
defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado, desagrado)
___________________________________________________________________
Succión del dedo: _________________
Masturbación: _______________
¿Con quien duerme?:
_____________________________________________
¿Alguna vez ha observado actos
sexuales?: ________________________
___________________________________________________________________
¿Qué conocimientos tiene acerca de la
sexualidad?
___________________________________________________________________
Información sexual adquirida y fuentes:
___________________________
___________________________________________________________________
Preadolescencia y adolescencia:
Menarquia: ______________ experiencia:
__________________________
Polución: ________________ experiencia:
__________________________
¿Fue informado?:
_______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la
adolescencia:
(extrovertido, tímido, ansioso,
voluntarioso, mal humorado, lábil).
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Noviazgo: _________
Aceptación familiar o restricción
familiar ante el noviazgo:
_________________________________________________________________
- Síntomas Neuróticos:
Pesadillas: __________ Terrores
nocturnos: _____________________
Sonambulismo: _____________ Berrinches:
_____________________
Regresiones: ________________ Enuresis:
_______________________
Encopresis: _________________
Onicofagia: _____________________
Tricotilomanía: ______________
problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________
Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira:
_______________________
- Castigos:
¿Quién es el responsable de la
disciplina?:
___________________________________________________________________
¿Qué comportamientos le molestan del
niño?
___________________________________________________________________
¿Qué tipo de castigos utiliza
frecuentemente?
___________________________________________________________________
- Observaciones finales:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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